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餐饮服务许可证变更申请表

发布时间: 2015年05月27日

北京市食品药品监督管理局行政许可文书

餐饮服务许可证变更申请表

一、基本情况

许可类别

 

原许可证文号

 

填表人

 

原证有效期限

 

填表部门

 

联系电话

 

申请变更事由

 

       日(单位公章)

二、申请变更事项

  

原许可证批准项目

拟变更项目

单位名称

 

 

法定代表人

 

 

负责人

 

 

地址

 

 

类别

 

 

备注

 

 

 

注:“拟变更项目”变动的要填写变动后的内容,不变的可写“不变”字样。

三、提供变更项目相关资料和文件(材料要求详见须知)

(一)《行政许可申请表》;

(二)工商行政管理部门核发的工商营业执照或证明复印件;

(三)原餐饮服务许可证复印件;

(四)变更单位名称的应当提交以下材料:

1.上级主管部门批准文件;

2.变更后工商行政管理部门核发的营业执照或证明复印件;

3.其它证明文件。

(五)变更法定代表人或负责人的应当提交以下材料:

1.上级主管部门的任职证明或文件;

2.变更后的法定代表人身份证明;

3.变更后工商行政管理部门核发的营业执照或证明复印件;

4.其它证明文件。

(六)变更地址:餐饮服务提供者改变(迁移)经营场所地址的,应当重新申请办理餐饮服务许可证,原证注销。除此之外,应当提交变更地址的具体理由和详细资料;

(七)变更许可范围:应当提交变更的具体理由和详细资料;

(八)《授权委托书》(申请人委托代理人提出卫生许可申请时提交)。

以上材料须在申报许可时提供。其它涉及“餐饮服务许可现场核查表”打分时所需要的材料在现场审查时提供.

以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠,复印件与原件一致,我(单位)对申请材料实质内容的真实性负责,对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。

申请人(盖章):

                                                          

                                  北京市食品药品监督管理局制定

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